การเงินโรงพยาบาล
ทำไม AdjRW ที่หายไป 0.05 ต่อเคส ถึงทำให้โรงพยาบาลสูญรายได้หลักล้านต่อปีโดยไม่รู้ตัว
ส่วนต่างเล็กน้อยระดับทศนิยมที่มองไม่เห็นในเคสเดียว เมื่อคูณด้วยจำนวนเคสทั้งปีและอัตราจ่ายต่อ RW กลายเป็นเงินหลักล้าน - และไม่มีบรรทัดไหนในงบการเงินที่จะฟ้องให้คุณรู้
- ผู้อำนวยการโรงพยาบาล
- CFO / รองฯ ฝ่ายการเงิน
- หัวหน้าฝ่ายแผนงานและยุทธศาสตร์
ถ้าผมบอกว่าโรงพยาบาลของคุณกำลังสูญเงินหกล้านบาทต่อปี คุณจะถามทันทีว่า “สูญตรงไหน” - และนั่นคือหัวใจของปัญหานี้ เพราะคำตอบคือ มันไม่ได้สูญที่ไหนเลย มันไม่เคยเข้ามาตั้งแต่แรก
เงินที่รั่วไหลจากการลงรหัสไม่ครบไม่ปรากฏเป็นรายจ่ายที่ควบคุมได้ ไม่ปรากฏเป็นลูกหนี้ค้างชำระ ไม่ปรากฏเป็นยอดปฏิเสธการจ่าย (denial) ที่จะถูกหยิบขึ้นมาคุยในที่ประชุม มันปรากฏเป็น ตัวเลขที่ต่ำกว่าที่ควรจะเป็น ในช่องที่ถูกต้องทุกประการ ระบบบัญชีไม่มีทางรู้ว่าเคสนี้ควรได้ 2.03 AdjRW แต่ได้ไป 0.99 เพราะทั้งสองค่าเป็นตัวเลขที่ผ่านการตรวจสอบมาแล้วทั้งคู่
รายได้ที่ไม่เคยถูกเบิก ไม่ใช่หนี้สูญ - มันคือรายได้ที่ไม่มีใครเคยรู้ว่ามีอยู่
ถอดสูตร: สามตัวแปรที่คูณกัน
ขนาดของการรั่วไหลถูกกำหนดโดยตัวแปรเพียงสามตัว และทั้งสามตัวคุณมีอยู่แล้วในระบบของคุณเอง
รายได้ที่หายไปต่อปี = จำนวนเคส IPD ต่อปี
× ส่วนต่าง AdjRW เฉลี่ยต่อเคส
× อัตราจ่ายต่อ 1 RW
ตัวอย่าง = 18,000 × 0.05 × ฿7,100
= ฿6,390,000 ต่อปี (เฉลี่ย ฿532,500 ต่อเดือน)สิ่งที่ทำให้สมการนี้อันตรายคือ มันเป็นการคูณ ไม่ใช่การบวก ส่วนต่าง 0.05 AdjRW ในเคสเดียวคือเงินราว 355 บาท ซึ่งเป็นจำนวนที่ไม่มีผู้บริหารคนไหนจะเสียเวลาประชุมเรื่องนี้ แต่ตัวคูณตัวที่สองคือจำนวนเคสทั้งปี ซึ่งเป็นเลขห้าหลัก
| เคส IPD ต่อปี | ส่วนต่าง 0.03 | ส่วนต่าง 0.05 | ส่วนต่าง 0.10 |
|---|---|---|---|
| 15,000 | ฿3,195,000 | ฿5,325,000 | ฿10,650,000 |
| 20,000 | ฿4,260,000 | ฿7,100,000 | ฿14,200,000 |
| 30,000 | ฿6,390,000 | ฿10,650,000 | ฿21,300,000 |
ส่วนต่างนี้เกิดขึ้นตรงไหน: CC/MCC ที่บันทึกตกหล่น
Thai DRG ไม่ได้จ่ายตามโรคหลักอย่างเดียว แต่จ่ายตาม ความซับซ้อนของผู้ป่วยรายนั้น ซึ่งถูกสรุปเป็นค่า PCCL (Patient Clinical Complexity Level) โดยประมวลจากโรคร่วมและภาวะแทรกซ้อน - CC (Complication/Comorbidity) และ MCC (Major CC) ที่ถูกบันทึกไว้ในเวชระเบียน
จุดสำคัญที่มักถูกเข้าใจผิดคือ PCCL ไม่ได้ทำงานแบบต่อเนื่อง มันทำงานเป็น ขั้นบันได โรคร่วมหนึ่งข้อที่ขาดหายไปไม่ได้ทำให้ค่าลดลงนิดหน่อยตามสัดส่วน แต่ทำให้เคสทั้งเคสตกลงมาทั้งขั้น และถูกจ่ายในราคาของผู้ป่วยที่ป่วยเบากว่าความเป็นจริง ตัวเลขจริงจากตารางน้ำหนักของเกณฑ์ 6.3 ในกลุ่ม DC 0555 หัวใจล้มเหลวและช็อก เดินจาก RW 0.6831 เมื่อไม่มีโรคร่วมที่มีนัยสำคัญ ไปถึง 7.3352 ที่ระดับรุนแรงมาก และการตกจากขั้น mod CCC ลงมาที่ขั้นล่างสุดเพียงขั้นเดียว มีมูลค่า 2.2664 RW หรือราว ฿16,091 ต่อเคส
สาเหตุที่ CC/MCC ตกหล่นแทบไม่เคยเป็นเรื่องของความตั้งใจ หรือแม้แต่ความไม่รู้ ในทางปฏิบัติมันมาจากสามเรื่องที่ทุกโรงพยาบาลเจอเหมือนกัน
- แพทย์เขียนในภาษาคลินิก ไม่ใช่ภาษารหัส - “ไตทำงานแย่ลงจาก sepsis” เป็นการสื่อสารทางคลินิกที่สมบูรณ์ แต่ไม่ได้ระบุว่าเข้าเกณฑ์ acute kidney injury ที่จะลงรหัสเป็น CC ได้หรือไม่
- หลักฐานอยู่คนละที่กับใบสรุป - ผล lab ยืนยันอยู่ในระบบ LIS ค่า EF อยู่ในรายงาน echo แต่ผู้ลงรหัสอ่านจากใบสรุปการจำหน่ายเป็นหลัก
- เวลาต่อเคสมีจำกัด - เมื่อคิวเคสยาวเท่ากันทุกวัน การไล่ตรวจสอบโรคร่วมข้อที่ห้าและหกของเคสที่ดู “ธรรมดา” คือสิ่งแรกที่ถูกตัดออก
ทำไมงบการเงินถึงไม่เคยฟ้อง
ผู้บริหารหลายท่านถามคำถามที่ถูกต้องมากว่า “ถ้าเสียเงินขนาดนี้จริง ทำไมไม่มีรายงานตัวไหนเตือนเลย” คำตอบคือระบบรายงานทั้งหมดของโรงพยาบาลถูกออกแบบมาเพื่อตรวจจับ ความผิดพลาด ไม่ใช่ ความไม่ครบถ้วน
สิ่งที่ระบบตรวจจับได้
- เคสที่ถูกปฏิเสธการจ่าย - มีรหัสเหตุผลชัดเจน
- เคสที่ส่งเบิกไม่ทันกำหนด - มีวันที่เปรียบเทียบ
- รหัสที่ผิดรูปแบบหรือไม่มีอยู่จริง - ตรวจได้ด้วย validation
- ยอดเรียกเก็บที่ไม่ตรงกับยอดที่ได้รับ - กระทบยอดได้
สิ่งที่ระบบตรวจจับไม่ได้
- เคสที่ได้เงินครบตามรหัสที่ส่ง แต่รหัสที่ส่งไม่ครบตามเวชระเบียน
- โรคร่วมที่มีหลักฐานใน lab แต่ไม่ปรากฏในใบสรุป
- การเลือกโรคหลักที่ถูกต้องตามระเบียบ แต่ไม่ใช่ค่าที่สูงที่สุดที่เข้าเกณฑ์
- ส่วนต่างที่กระจายตัวบางมากจนไม่มีเคสไหนดูผิดปกติ
พูดอีกอย่างคือ การรั่วไหลแบบนี้ ไม่มีเคสตัวอย่างที่ดูน่าสงสัย ถ้าเคสหนึ่งเสียไป 300,000 บาท มันจะถูกจับได้ภายในสัปดาห์ แต่เคส 18,000 เคสที่เสียไปเคสละ 355 บาทนั้นไม่มีเคสไหนเลยที่ดูผิดปกติ และนั่นคือเหตุผลเดียวที่มันอยู่รอดมาได้หลายปี
วัดก่อนลงทุน: Portfolio Review เพื่อหา Leakage Baseline
ข้อเสนอที่แย่ที่สุดที่ผู้บริหารจะได้รับคือ “เชื่อเราสิ โรงพยาบาลทั่วไปเสียประมาณ x%” เพราะค่าเฉลี่ยอุตสาหกรรมไม่ใช่ตัวเลขที่คุณจะเอาไปเสนอบอร์ดได้ สิ่งที่ควรทำก่อนตัดสินใจลงทุนใด ๆ คือการวัดค่าของโรงพยาบาลคุณเอง ด้วยข้อมูลของคุณเอง
Portfolio Review คือการประเมินครั้งเดียวจบ (one-time assessment) ที่นำเคส IPD ย้อนหลังของโรงพยาบาลมาจัดกลุ่มใหม่ทั้งหมดด้วยเกณฑ์ Thai DRG แล้วเปรียบเทียบกับค่าที่เบิกไปจริง ผลลัพธ์ที่ได้ไม่ใช่คำสัญญา แต่เป็นตัวเลขที่กระทบยอดได้
- 1
ส่งออกข้อมูลย้อนหลัง 12 เดือน
ต้องการเพียงรหัส
ICD-10,ICD-9-CM, อายุ, เพศ, วันนอน, สถานะจำหน่าย และรหัสอ้างอิงเคส - ไม่ต้องมีชื่อผู้ป่วย ไม่ต้องมีเลขบัตรประชาชน ไม่ต้องเปิด API เข้า HIS - 2
จัดกลุ่มใหม่ทุกเคสด้วยเกณฑ์เดียวกับที่ใช้เบิก
เงื่อนไขสำคัญคือเครื่องยนต์ที่ใช้ต้องให้ผลตรงกับโปรแกรมจัดกลุ่มต้นฉบับแบบเคสต่อเคส ไม่ใช่ค่าประมาณ มิฉะนั้นคุณกำลังวัดความต่างของเครื่องมือ ไม่ใช่ความต่างของการลงรหัส
- 3
แยกส่วนต่างออกเป็นสองกอง
กองแรกคือเคสที่จัดลำดับวินิจฉัยไม่ตรงเกณฑ์ ซึ่งแก้ได้ทันทีโดยไม่ต้องหาเอกสารเพิ่ม กองที่สองคือเคสที่ต้องกลับไปหาหลักฐานในเวชระเบียนก่อน - สองกองนี้มีต้นทุนการแก้ไขต่างกันมาก และไม่ควรถูกรายงานรวมกัน
- 4
ตีมูลค่าเฉพาะกองที่ทำได้จริง
ตัวเลขที่ควรนำเสนอบอร์ดคือมูลค่าของกองแรกบวกกับส่วนของกองที่สองที่มีหลักฐานครบอยู่แล้ว - ตัวเลขที่ระมัดระวังกว่าเสมอน่าเชื่อถือกว่าตัวเลขที่ใหญ่ที่สุด
คำถามที่ควรถามผู้ขายทุกราย
- ผลการจัดกลุ่มของคุณตรงกับโปรแกรม Thai DRG ต้นฉบับกี่เปอร์เซ็นต์ และวัดจากกี่เคส - ขอเห็นตัวเลขจริง ไม่ใช่คำว่า “แม่นยำสูง”
- ระบบใช้เกณฑ์เวอร์ชันอะไร และเมื่อเกณฑ์เปลี่ยนเวอร์ชัน เคสเก่าจะถูกคำนวณด้วยเวอร์ชันไหน
- เมื่อระบบเสนอรหัสหนึ่ง มันบอกได้ไหมว่า ต้องมีหลักฐานอะไรในเวชระเบียนถึงจะใช้รหัสนั้นได้
- ทุกการเปลี่ยนแปลงถูกบันทึกเป็น audit trail ที่ย้อนกลับมาตรวจสอบได้หรือไม่ ใครเป็นคนอนุมัติ และเมื่อไหร่
- ค่าบริการผูกกับส่วนต่างรายได้ที่เบิกเพิ่มได้หรือไม่ - ถ้าใช่ ให้ถามต่อว่าใครเป็นผู้ถ่วงดุล
- ข้อมูลออกจากเครือข่ายโรงพยาบาลหรือไม่ และมีทางเลือกแบบ on-premise ไหม
สรุปสำหรับผู้บริหาร
ส่วนต่าง AdjRW ไม่ใช่ปัญหาเชิงเทคนิคของฝ่ายเวชระเบียน แต่เป็น ปัญหาเชิงการเงินที่ถูกเก็บไว้ในภาษาเทคนิค จนไม่เคยขึ้นมาถึงโต๊ะที่ตัดสินใจเรื่องเงินได้ สิ่งที่ต้องทำจึงไม่ใช่การเร่งให้ผู้ลงรหัสทำงานเร็วขึ้นหรือละเอียดขึ้น แต่คือการทำให้ส่วนต่างนี้ ถูกวัดได้เป็นตัวเลขเดียว ที่กระทบยอดกับสิ่งที่เบิกไปจริงได้
0.05
ส่วนต่าง AdjRW ต่อเคสที่มองไม่เห็น
฿355
มูลค่าต่อเคส - เล็กเกินกว่าจะถูกสังเกต
18,000
จำนวนเคสที่ทำให้มันไม่เล็กอีกต่อไป
฿6.39M
ผลลัพธ์ต่อปีจากการคูณสามตัวเลขข้างต้น
คำถามที่พบบ่อย
- AdjRW คืออะไร และต่างจาก RW อย่างไร
- RW (Relative Weight) คือค่าน้ำหนักสัมพัทธ์ของกลุ่มโรค DRG ที่เคสนั้นถูกจัดเข้า ส่วน AdjRW (Adjusted RW) คือค่าที่ปรับตามจำนวนวันนอนจริงแล้ว โดยเคสที่นอนสั้นมากจะได้ค่าต่ำกว่า RW เต็ม และเคสที่นอนเกินจุด outlier trim point จะได้ค่าเพิ่มขึ้นเป็นช่วง ๆ จนถึงเพดาน AdjRW จึงเป็นค่าที่ใช้คำนวณเงินจริง
- ส่วนต่าง AdjRW 0.05 ต่อเคส ถือว่ามากหรือน้อย
- ในเคสเดียวถือว่าน้อยมาก คิดเป็นเงินราว 355 บาทที่อัตรา 7,100 บาทต่อ RW แต่เนื่องจากสูตรเป็นการคูณด้วยจำนวนเคสทั้งปี โรงพยาบาลที่มีผู้ป่วยใน 18,000 เคสต่อปีจะเท่ากับ 6,390,000 บาทต่อปี ซึ่งมากพอที่จะเป็นวาระของผู้บริหาร
- การกู้คืน AdjRW ที่หายไปถือเป็นการ upcoding หรือไม่
- ไม่ถือเป็น upcoding หากการเปลี่ยนแปลงนั้นสะท้อนหลักฐานที่มีอยู่แล้วในเวชระเบียน เช่น การเลือกโรคหลักให้ตรงตามนิยาม main condition หรือการบันทึกโรคร่วมที่มีผลตรวจยืนยันอยู่แล้ว ความแตกต่างอยู่ที่ว่าเอกสารรองรับหรือไม่ ไม่ใช่ว่าตัวเลขขึ้นหรือลง
- โรงพยาบาลจะเริ่มวัดการรั่วไหลของตัวเองได้อย่างไร
- เริ่มจาก Portfolio Review ซึ่งเป็นการประเมินครั้งเดียวจบ โดยส่งออกข้อมูลเคส IPD ย้อนหลัง 12 เดือนในรูปแบบไฟล์ ประกอบด้วยรหัส ICD-10, ICD-9-CM, อายุ, เพศ และวันนอน โดยไม่ต้องมีข้อมูลระบุตัวผู้ป่วย แล้วนำมาจัดกลุ่มใหม่เทียบกับค่าที่เบิกไปจริง
แหล่งอ้างอิงและเอกสารที่เกี่ยวข้อง
- [1]คู่มือการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Thai DRG) ฉบับที่ 6.3 - นิยาม RW, AdjRW, WtLOS และ PCCL - สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)
- [2]หลักเกณฑ์การจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยในตามระบบ DRG - สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
- [3]ICD-10-TM / ICD-9-CM มาตรฐานรหัสโรคและหัตถการที่ใช้ในระบบเบิกจ่ายของไทย - กระทรวงสาธารณสุข
Portfolio Review
อยากรู้ว่าตัวเลขของโรงพยาบาลคุณเป็นเท่าไหร่
เรานำเคส IPD ย้อนหลังของคุณมาจัดกลุ่มใหม่ทั้งหมด แล้วรายงานเป็น Leakage Baseline ที่กระทบยอดกับสิ่งที่เบิกไปจริงได้ - ไม่ใช่ค่าเฉลี่ยอุตสาหกรรม
อ่านต่อ
เส้นแบ่งบางๆ ระหว่าง Upcoding กับ CDI: เพิ่มรายได้อย่างไรโดยไม่เสี่ยงถูกเรียกเงินคืน
ทั้งสองอย่างทำให้ AdjRW สูงขึ้นเหมือนกัน ต่างกันตรงที่อย่างหนึ่งรอดจากการตรวจสอบย้อนหลัง อีกอย่างหนึ่งไม่รอด - และสิ่งที่แยกมันออกจากกันไม่ใช่ตัวเลข แต่คือหลักฐานที่ชี้ได้ในเวชระเบียน
เจาะลึกวิกฤต Coder เวชระเบียนไทย: เมื่อความซับซ้อนของเคสโตเกินขีดจำกัดของมนุษย์
เคสผู้ป่วยในที่มีวินิจฉัย 10 รหัส มีวิธีจัดวางโรคหลักและลำดับโรครองได้ 3,628,800 แบบ และแต่ละแบบพาเคสไปคนละ DRG cell ปัญหานี้ไม่ได้แก้ด้วยการขอให้ผู้ลงรหัสตั้งใจกว่าเดิม เพราะมันไม่เคยเป็นปัญหาของความตั้งใจ
จากข้อมูลย้อนหลังสู่เวิร์กโฟลว์จริง: คู่มือ 3 ขั้นตอนทำ Retrospective Batch Review
เครื่องยนต์ที่จัดกลุ่มได้ตรงทุกเคสยังไม่มีมูลค่า จนกว่าจะมีคนตอบได้ว่าเช้าวันจันทร์ควรเปิดเคสไหนก่อน นี่คือเวิร์กโฟลว์รันข้ามคืนที่เริ่มได้โดยไม่ต้องแตะ HIS และล้มแล้วรันใหม่ได้