เส้นแบ่งบางๆ ระหว่าง Upcoding กับ CDI: เพิ่มรายได้อย่างไรโดยไม่เสี่ยงถูกเรียกเงินคืน

ทุกครั้งที่มีการเสนอให้โรงพยาบาลทบทวนการลงรหัสย้อนหลัง จะมีคนในห้องประชุมถามคำถามเดียวกันเสมอ และเป็นคำถามที่ถูกต้องที่สุดในวาระนั้น: “แล้วมันต่างจากการ upcode ตรงไหน” คำถามนี้ตอบยากเพราะสิ่งที่มองเห็นจากภายนอกเหมือนกันทุกประการ ทั้ง CDI (Clinical Documentation Improvement) และ upcoding ทำให้ AdjRW ของเคสสูงขึ้น ทั้งคู่ทำให้รายได้ของโรงพยาบาลเพิ่มขึ้น ทั้งคู่เกิดจากการที่มีคนกลับไปเปิดเวชระเบียนอีกรอบ ถ้าดูเฉพาะทิศทางของตัวเลข จะไม่มีทางแยกทั้งสองอย่างออกจากกันได้เลย

เส้นแบ่งไม่ได้อยู่ที่ตัวเลขขึ้นหรือลง แต่อยู่ที่ว่าผู้ตรวจสอบคนที่สอง ที่อ่านเวชระเบียนชุดเดียวกัน จะได้รหัสชุดเดียวกันหรือไม่

เส้นแบ่งที่แท้จริง: การทำซ้ำได้ ไม่ใช่ทิศทางของตัวเลข

นิยามที่ใช้งานได้จริงมีข้อเดียว CDI คือการทำให้รหัสสะท้อนสิ่งที่มีหลักฐานอยู่แล้วในเวชระเบียนอย่างครบถ้วน ส่วน upcoding คือการทำให้รหัสสะท้อนสิ่งที่หลักฐานไม่รองรับ ผลลัพธ์ของนิยามนี้คือการทดสอบที่ตรงไปตรงมามาก: ให้ผู้ตรวจสอบอีกคนที่ไม่รู้ว่าเคสนี้เคยถูกแก้ไข อ่านเวชระเบียนชุดเดิม ถ้าเขาได้รหัสเดียวกัน นั่นคือ CDI ถ้าเขาไม่มีทางได้รหัสนั้นจากเอกสารที่มีอยู่ นั่นคือ upcoding โดยไม่ต้องพิจารณาเจตนาเลย และนั่นไม่ใช่ความใจร้ายของเกณฑ์ แต่เป็นข้อจำกัดตามความเป็นจริง เพราะผู้ตรวจสอบภายนอกไม่มีทางเข้าถึงเจตนาของใคร สิ่งเดียวที่เขาเห็นคือเวชระเบียนกับรหัสที่ส่งเบิก

ภาพนี้ชี้ประเด็นที่มักถูกมองข้าม: การบันทึกตกหล่นไม่ใช่ฝั่งที่ “ปลอดภัย” โรงพยาบาลจำนวนมากเลือกอยู่ฝั่งซ้ายของแกนเพราะเชื่อว่าการเบิกน้อยกว่าความจริงไม่มีวันถูกตรวจสอบ ในแง่ของการเรียกเงินคืนก็จริง แต่ในแง่ของข้อมูล casemix ที่ใช้กำหนดงบประมาณรอบถัดไป การรายงานว่าผู้ป่วยของคุณเบากว่าที่เป็นจริงคือการทำร้ายตัวเองแบบทบต้น และในแง่คุณภาพ มันคือเวชระเบียนที่บรรยายผู้ป่วยผิดจากที่รักษาจริง

• บันทึกตกหล่น - หลักฐานมีอยู่ในเวชระเบียน แต่ไม่ถูกลงรหัส เป็นความไม่ครบถ้วน ไม่ใช่ความผิด แต่ทำให้ข้อมูลผู้ป่วยผิดและรายได้ต่ำกว่าที่ควร
• CDI ที่ถูกต้อง - รหัสเปลี่ยนเพราะเอกสารชัดขึ้นหรือเพราะพบหลักฐานที่ถูกมองข้าม ชี้ได้ว่าอยู่หน้าไหน วันที่เท่าไร
• การตีความเกินหลักฐาน - ก้ำกึ่ง หลักฐานมีบางส่วนแต่ไม่ครบตามนิยาม ต้องมีเหตุผลทางคลินิกกำกับและควรผ่านการถามแพทย์ก่อนเสมอ
• Upcoding - รหัสเปลี่ยนทั้งที่เอกสารเท่าเดิม ไม่มีอะไรในเวชระเบียนที่จะชี้ให้ผู้ตรวจสอบเห็นได้

ทำไมเดิมพันถึงสูง: รหัสเดียวขยับทั้งขั้น

เหตุผลที่เรื่องนี้ไม่ใช่การถกเถียงเชิงปรัชญา คือขนาดของผลกระทบจากรหัสเพียงตัวเดียว ตัวอย่างต่อไปนี้เป็นผลลัพธ์จริงจากการจัดกลุ่มด้วยเกณฑ์ Thai DRG 6.3.3 ไม่ใช่ตัวเลขสมมติ

เคสตัวอย่าง   ผู้ป่วยชาย 72 ปี  นอน 6 วัน  PDx = I50.0 (heart failure)

ไม่มี N17.9 ในเวชระเบียน    ->  DRG 05550  RW 0.6831  AdjRW 0.6831
                                (Heart failure and shock wo sig CCC)
มี N17.9 ที่มีหลักฐานรองรับ  ->  DRG 05551  RW 1.3294  AdjRW 1.3294
                                (Heart failure and shock w min CCC)

ส่วนต่าง = 0.6463 AdjRW  x  ฿7,100 ต่อ RW  =  ฿4,588.73 ต่อเคส

รหัส N17.9 ตัวเดียวทำให้ค่าน้ำหนักของเคสเพิ่มขึ้นเกือบเท่าตัว และนี่คือจุดที่ทั้งโอกาสและความเสี่ยงอยู่ที่เดียวกัน ถ้าผู้ป่วยรายนี้มีผลตรวจที่เข้าเกณฑ์ภาวะไตวายเฉียบพลันจริงและมีบันทึกของแพทย์รองรับ การไม่ลงรหัสนี้คือการรายงานผู้ป่วยเบากว่าความจริงและเสียรายได้ ฿4,588.73 ไปเปล่าๆ แต่ถ้าไม่มีอะไรในเวชระเบียนรองรับเลย รหัสเดียวกันนี้คือรายการที่จะถูกเรียกคืนพร้อมคำถามว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร

สิ่งที่เกิดขึ้นจริงเมื่อถูกตรวจสอบย้อนหลัง

การตรวจสอบเวชระเบียนย้อนหลังโดยหน่วยงานผู้จ่าย ไม่ว่าจะเป็น สปสช. สำหรับสิทธิ์หลักประกันสุขภาพ หรือกรมบัญชีกลางสำหรับสิทธิ์ข้าราชการ ทำงานบนหลักการเดียวกันคือ ผู้ตรวจสอบอ่านเวชระเบียนแล้วจัดกลุ่มใหม่ ถ้าผลไม่ตรงกับที่เบิก ส่วนต่างจะถูกปรับ ในทางปฏิบัติเขาไม่ได้ถามว่าคุณตั้งใจอะไร เขาถามว่าเอกสารรองรับรหัสนี้อยู่ตรงไหน และมูลค่าที่ต้องคืนตามสมการข้างล่างนี้เป็นเพียงความเสียหายส่วนที่เล็กที่สุดของเหตุการณ์

มูลค่าที่ต้องคืน  =  จำนวนเคสที่เอกสารไม่รองรับรหัส
                  x  ส่วนต่าง AdjRW ที่ถูกปรับลด
                  x  อัตราจ่ายต่อ 1 RW

ตัวอย่างเชิงอธิบาย =  200 เคส  x  0.6463  x  ฿7,100
                  =  ฿917,746

ส่วนความเสียหายที่ใหญ่กว่านั้น ไม่มีบรรทัดไหนในหนังสือเรียกคืนที่ระบุไว้

• ขอบเขตการตรวจสอบขยายตัว - เมื่อพบรูปแบบผิดปกติในกลุ่มตัวอย่าง คำถามถัดไปคือ “แล้วเคสที่เหลืออีกทั้งปีล่ะ” ต้นทุนการพิสูจน์ความบริสุทธิ์ตกอยู่กับโรงพยาบาลทั้งหมด
• ภาระตกที่แพทย์เจ้าของไข้ - รหัสที่ถูกตั้งคำถามผูกกับชื่อผู้สรุปการจำหน่ายเสมอ องค์กรแพทย์จึงกลายเป็นผู้ต้องชี้แจงเรื่องที่ตัวเองอาจไม่เคยรู้ว่ามีการแก้ไขเกิดขึ้น
• ความไว้วางใจในข้อมูลของโรงพยาบาลลดลง - เมื่อชุดข้อมูลหนึ่งถูกตั้งคำถาม การเบิกจ่ายรอบถัดไปจะถูกตรวจละเอียดขึ้นทั้งชุด รวมถึงเคสที่ถูกต้องทุกประการ
• ทีมเวชระเบียนหยุดทำ CDI ที่ถูกต้องไปด้วย - ผลข้างเคียงที่แพงที่สุด เพราะหลังเหตุการณ์แบบนี้ ทางที่ปลอดภัยที่สุดสำหรับผู้ลงรหัสคือไม่แตะอะไรเลย และการบันทึกตกหล่นก็กลับมาเต็มรูปแบบ

Evidence Flag: เสนอรหัสพร้อมบอกว่าต้องมีหลักฐานอะไร

ระบบแนะนำรหัสส่วนใหญ่ตอบคำถามผิดข้อ มันตอบว่า “รหัสไหนให้ค่าสูงกว่า” ซึ่งเป็นคำถามที่ผู้ใช้ตอบเองได้อยู่แล้วและเป็นคำถามที่ผลักคนเข้าหาเส้นแบ่งโดยตรง คำถามที่ระบบควรตอบคือ “ถ้าจะใช้รหัสนี้ ต้องมีอะไรอยู่ในเวชระเบียน” เพราะนั่นคือคำถามเดียวกับที่ผู้ตรวจสอบจะถามในอีกหกเดือนข้างหน้า และผลข้างเคียงของการออกแบบแบบนี้คือมันทำให้การ upcode ยากขึ้นเอง เพราะไม่มีรหัสไหนถูกเสนอมาลอยๆ ให้กด “ยอมรับ”

ทุกข้อเสนอมาพร้อมภาระการพิสูจน์ที่มองเห็นได้ตั้งแต่ต้น และเมื่อหลักฐานไม่มี สิ่งที่ระบบผลิตออกมาไม่ใช่รหัส แต่เป็นคำถามถึงแพทย์ - นั่นคือความต่างทั้งหมดระหว่างเครื่องมือที่ช่วยทำ CDI กับเครื่องมือที่ช่วยทำ upcoding

Audit Trail คือเกราะของโรงพยาบาล ไม่ใช่ภาระของทีม

เหตุผลที่ audit trail ถูกมองเป็นภาระ เพราะมักถูกนำเสนอในฐานะสิ่งที่ต้องมีเพื่อผ่านการตรวจ ทั้งที่มูลค่าจริงของมันเกิดในวันที่มีคนถามคำถามที่ตอบไม่ได้ - “ทำไมเคสนี้ถึงเปลี่ยนรหัส” หกเดือนหลังจากคนที่เปลี่ยนย้ายหน่วยงานไปแล้ว โรงพยาบาลที่มี audit trail ตอบคำถามนี้ได้ในสามสิบวินาที โรงพยาบาลที่ไม่มีต้องใช้เวลาสองสัปดาห์และยังตอบได้ไม่หมด สิ่งที่ต้องบันทึกจึงไม่ใช่แค่ผลลัพธ์สุดท้าย แต่เป็นทั้งเส้นทางที่พาไปถึงผลลัพธ์นั้น

• ✓ใคร - บัญชีผู้ใช้ที่เสนอ ผู้ที่ยอมรับหรือปฏิเสธ และผู้อนุมัติขั้นสุดท้าย แยกจากกันได้
• ✓เมื่อไหร่ - เวลาระดับนาทีของทุกการเปลี่ยนแปลง ไม่ใช่เฉพาะสถานะสุดท้าย
• ✓เพราะอะไร - เหตุผลที่ระบบเสนอรหัสนั้น พร้อมตำแหน่งของหลักฐานที่อ้างอิง เช่น ชื่อเอกสารและหน้า
• ✓เกณฑ์ไหน - เวอร์ชันเกณฑ์ Thai DRG ที่ใช้ ณ เวลานั้น เช่น 6.3.3 พร้อมเวอร์ชันของเครื่องยนต์คำนวณ
• ✓ค่าก่อนและหลัง - DRG, RW และ AdjRW ทั้งก่อนและหลังการเปลี่ยน เพื่อให้กระทบยอดกับสิ่งที่ส่งเบิกได้
• ✓ข้อเสนอที่ถูกปฏิเสธ - สิ่งที่ระบบเสนอแล้วผู้ใช้ไม่รับ ต้องถูกบันทึกด้วย ชุดข้อมูลที่ทุกข้อเสนอถูกยอมรับ 100% คือหลักฐานที่อ่อนที่สุดที่โรงพยาบาลจะมีได้ เพราะอ่านได้ว่าไม่มีใครทบทวนอะไรเลย
• ✓แก้ไขย้อนหลังไม่ได้ - แถวเดิมต้องไม่ถูกเขียนทับ การแก้ไขคือการเพิ่มแถวใหม่เสมอ

Governance ที่ปฏิบัติได้จริง ไม่ใช่นโยบายที่ติดข้างฝา

นโยบายที่เขียนว่า “ห้าม upcode” ไม่เคยหยุด upcoding ได้ เพราะไม่มีใครในกระบวนการคิดว่าตัวเองกำลัง upcode สิ่งที่ได้ผลคือการออกแบบกระบวนการให้ทางที่ถูกต้องเป็นทางที่ง่ายที่สุด และให้ความผิดปกติปรากฏขึ้นเองก่อนที่ผู้ตรวจสอบภายนอกจะเห็น

1. 1

   ให้องค์กรแพทย์รับรองรายการ evidence flag

   รายการว่าแต่ละรหัสต้องมีหลักฐานอะไรจึงจะใช้ได้ ต้องมาจากองค์กรแพทย์ของโรงพยาบาล ไม่ใช่จากผู้ขายหรือจากฝ่ายการเงิน เมื่อรายการนี้ถูกรับรองแล้ว ข้อถกเถียงรายเคสจะลดลงทันที เพราะทุกฝ่ายอ้างเกณฑ์เดียวกัน

2. 2

   ใช้ non-leading query เป็นมาตรฐานเดียวขององค์กร

   คำถามถึงแพทย์ต้องยกข้อมูลที่พบพร้อมวันที่ แล้วเปิดให้ตอบได้ทุกทาง รวมถึงคำตอบว่าไม่เกี่ยวข้องทางคลินิก คำถามและคำตอบต้องถูกเก็บไว้เป็นส่วนหนึ่งของเวชระเบียน เพราะมันคือหลักฐานว่ารหัสมาจากการตัดสินของแพทย์ ไม่ใช่ของผู้ลงรหัส

3. 3

   สุ่มตรวจภายในแบบสองทาง

   การสุ่มตรวจเฉพาะเคสที่ AdjRW เพิ่มขึ้นเป็นการสุ่มที่ลำเอียงและมองไม่เห็นการบันทึกตกหล่น ให้สุ่มทั้งเคสที่ค่าเพิ่ม เคสที่ค่าไม่เปลี่ยน และเคสที่ไม่ได้เข้ากระบวนการทบทวนเลย ในสัดส่วนที่กำหนดไว้ล่วงหน้า

4. 4

   วัดความสอดคล้องระหว่างผู้ตรวจสอบ ไม่ใช่จำนวนเคสที่แก้ได้

   ให้ผู้ตรวจสอบสองคนลงรหัสเคสชุดเดียวกันโดยไม่เห็นผลของกันและกัน แล้ววัดว่าได้รหัสตรงกันกี่เปอร์เซ็นต์ ตัวเลขนี้คือการทดสอบเดียวกับที่ผู้ตรวจสอบภายนอกจะทำ ต่างกันแค่คุณทำก่อน

5. 5

   ซ้อมการถูกตรวจสอบด้วย audit trail ของจริง

   หยิบเคสที่ถูกแก้ไขจากเดือนก่อนขึ้นมาสิบเคส แล้วให้ทีมตรวจสอบภายในอธิบายที่มาของรหัสโดยใช้ระบบเท่านั้น ห้ามถามคนที่แก้ ถ้าอธิบายไม่ได้ในสิบเคสนี้ ก็จะอธิบายไม่ได้ในวันที่ถูกตรวจจริง

เรื่องสุดท้ายและเป็นเรื่องที่ผู้บริหารควบคุมได้โดยตรงที่สุด คือแรงจูงใจ ไม่มี governance ชุดไหนทนแรงกดดันของ KPI ที่ออกแบบผิดได้นาน ถ้าคนในกระบวนการถูกวัดด้วยมูลค่าส่วนต่างที่กู้คืนได้ เส้นแบ่งจะถูกดันออกไปทีละนิดโดยไม่มีใครรู้สึกว่าตัวเองข้ามมัน

สรุปสำหรับผู้ที่ต้องเซ็นรับรอง

โรงพยาบาลไม่ได้เลือกระหว่าง “เบิกให้ครบ” กับ “ปลอดภัยจากการถูกตรวจสอบ” ทั้งสองอย่างมาจากสิ่งเดียวกันคือเวชระเบียนที่บรรยายผู้ป่วยได้ตรงกับที่รักษาจริง และรหัสที่สะท้อนเวชระเบียนนั้นอย่างครบถ้วน สิ่งที่ต้องลงทุนจึงไม่ใช่เครื่องมือที่ทำให้ตัวเลขสูงขึ้น แต่คือเครื่องมือที่ทำให้ทุกตัวเลข ชี้กลับไปที่หลักฐานได้เสมอ เกณฑ์ตัดสินใจจึงเหลือคำถามเดียว: ถ้าพรุ่งนี้มีหนังสือขอตรวจสอบเวชระเบียนย้อนหลัง 12 เดือนเข้ามา โรงพยาบาลจะอธิบายที่มาของรหัสทุกตัวได้ภายในกี่วัน ถ้าคำตอบคือ “ไม่แน่ใจ” นั่นคือช่องว่างที่ต้องปิดก่อนเรื่องอื่นทั้งหมด