โมเดลธุรกิจ
ทำไมโมเดล Shared Savings ถึงเป็นกับดักอันตรายสำหรับ HealthTech ไทย
ข้อเสนอ “จ่ายเมื่อคุณได้เงินเพิ่มเท่านั้น” ฟังดูยุติธรรมที่สุดสำหรับโรงพยาบาล แต่ในระบบที่เงินมาจากกองทุนรัฐ มันคือการเขียนแรงจูงใจให้ดันรหัสสูงขึ้นลงไปในสัญญา โดยไม่มีเทอมไหนคอยถ่วงดุล
- ผู้บริหารโรงพยาบาล
- นักลงทุนสาย HealthTech
- ผู้ร่วมก่อตั้งสตาร์ทอัพ
ข้อเสนอนี้ฟังดูยุติธรรมที่สุดเท่าที่ผู้ขายซอฟต์แวร์รายหนึ่งจะเสนอได้ “โรงพยาบาลไม่ต้องจ่ายอะไรล่วงหน้าเลย เราขอส่วนแบ่งจากรายได้ส่วนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น ถ้าเบิกไม่ได้เพิ่ม เราก็ไม่ได้เงิน” สำหรับผู้บริหารที่เคยเซ็นสัญญาซื้อระบบราคาแพงที่สุดท้ายแทบไม่มีใครใช้ ข้อเสนอแบบนี้อ่านแล้วเหมือนความเสี่ยงทั้งหมดถูกย้ายไปอยู่ฝั่งผู้ขายเรียบร้อยแล้ว
แต่คำถามที่ควรถามต่อไม่ใช่ “ใครแบกความเสี่ยง” คำถามที่ควรถามคือ สัญญาฉบับนี้กำลังจ่ายเงินให้ใครทำอะไร เพราะสัญญาแบ่งส่วนต่างรายได้ไม่ได้จ่ายให้ความถูกต้อง มันจ่ายให้ตัวเลขที่สูงขึ้น และในระบบ Thai DRG ตัวเลขที่สูงขึ้นกับตัวเลขที่ถูกต้องจะเป็นสิ่งเดียวกัน ก็ต่อเมื่อเวชระเบียนรองรับ เท่านั้น สัญญาไม่มีทางรู้ว่าเวชระเบียนรองรับหรือไม่ มันรู้แค่ยอดที่เบิกได้
โมเดลราคาไม่ใช่เรื่องของฝ่ายการเงิน มันคือชุดแรงจูงใจที่ถูกเขียนลงในสัญญา แล้วมีผลบังคับใช้จริงทุกวันที่ระบบทำงาน
Shared Savings ในบริบทเบิกจ่ายไทย ไม่ได้แปลว่า “ประหยัด”
ในความหมายดั้งเดิมที่คำนี้ถูกใช้ในระบบสุขภาพสหรัฐฯ shared savings หมายถึงการแบ่ง ส่วนต่างของต้นทุนการดูแลรวมที่ลดลง เมื่อเทียบกับเกณฑ์อ้างอิง กล่าวคือผู้จ่ายเงินจ่ายน้อยลง แล้วส่วนที่ประหยัดได้ถูกนำมาแบ่งกัน ทิศทางของเงินคือลดลง แต่เมื่อคำเดียวกันถูกนำมาใช้กับซอฟต์แวร์ช่วยตรวจสอบเวชระเบียนและการเบิกจ่ายในไทย สิ่งที่ถูกแบ่งกันไม่ใช่ต้นทุนที่ลดลง แต่คือ ยอดเบิกที่เพิ่มขึ้น ทิศทางของเงินกลับด้านโดยสิ้นเชิง กองทุนจ่ายมากขึ้นไม่ใช่น้อยลง และผู้ที่ได้ส่วนแบ่งจากยอดที่เพิ่มขึ้นนั้นคือคู่สัญญาเอกชนที่ไม่ได้เป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์
เลขคณิตของแรงจูงใจ: สมการที่ไม่มีเทอมสำหรับคำว่าพอ
แทนตัวเลขให้เห็นภาพ ตัวเลขชุดนี้เป็น ตัวอย่างเชิงอธิบาย ไม่ใช่ราคาของผู้ขายรายใด ใช้อัตรา 7,100 บาทต่อ 1 RW ซึ่งเป็นอัตราอ้างอิงที่ใช้กันทั่วไปในการประเมิน และสมมติส่วนแบ่งผู้ขายที่ 20%
เคส IPD ต่อปี = 12,000
ส่วนต่าง AdjRW ที่กู้คืนได้ต่อเคส = 0.10
อัตราจ่ายต่อ 1 RW = ฿7,100
มูลค่าส่วนต่างรวมต่อปี = 12,000 × 0.10 × ฿7,100 = ฿8,520,000
ส่วนแบ่งผู้ขาย 20% = ฿1,704,000
โรงพยาบาลได้สุทธิ = ฿6,816,000
แรงจูงใจส่วนเพิ่ม (marginal incentive)
ทุก 0.01 AdjRW ที่ดันเพิ่มได้ต่อเคส = ฿852,000 ต่อปี
-> เข้าผู้ขาย ฿170,400บรรทัดสุดท้ายคือหัวใจของปัญหา รายได้ของผู้ขายภายใต้สัญญานี้เป็นฟังก์ชันที่ เพิ่มขึ้นเสมอ ตามตัวแปรเดียว คือ AdjRW ที่เบิกได้ ไม่มีเทอมไหนในสมการที่ลดลงเมื่อรหัสถูกดันเกินหลักฐาน ไม่มีเทอมไหนที่เป็นศูนย์เมื่อเอกสารไม่ครบ และไม่มีจุดใดที่ผู้ขายได้ประโยชน์จากการบอกว่า “เคสนี้พอแล้ว”
จุดนี้ต้องพูดให้ตรง การชี้ว่าโครงสร้างแบบนี้มีความขัดแย้งทางผลประโยชน์ ไม่ใช่การกล่าวหาว่าใครทุจริต ผู้ขายส่วนใหญ่ตั้งใจดีและระมัดระวัง แต่ผู้ตรวจสอบไม่มีทางสังเกตเจตนาได้ สิ่งที่ตรวจสอบได้คือโครงสร้างแรงจูงใจที่เขียนไว้ในสัญญา หลักการเดียวกันนี้คือเหตุผลที่วิชาชีพผู้สอบบัญชีแยกความเป็นอิสระ “ในข้อเท็จจริง” ออกจากความเป็นอิสระ “ในสายตาบุคคลภายนอก” และถือว่าอย่างหลังสำคัญไม่แพ้กัน ดังนั้นเมื่อหน่วยงานผู้จ่ายเงินเห็นสัญญาที่ระบุว่าผู้ขายได้ส่วนแบ่งเป็นเปอร์เซ็นต์จากยอดเบิกที่เพิ่มขึ้น สมมติฐานตั้งต้นที่สมเหตุสมผลที่สุดของเขาคือ “ระบบนี้ถูกจ้างมาเพื่อดันตัวเลข” และภาระพิสูจน์ว่าไม่ใช่จะตกอยู่กับโรงพยาบาลทุกครั้งที่มีการตรวจสอบ ไม่ใช่กับผู้ขาย
เงินที่กำลังถูกแบ่งกัน คือเงินกองทุนรัฐ
นี่คือจุดที่บริบทไทยต่างจากตลาดสหรัฐฯ อย่างสิ้นเชิง จนไม่ควรลอกโมเดลข้ามมาโดยตรง ในตลาดที่ผู้จ่ายเงินเป็นบริษัทประกันเอกชน การแบ่งส่วนต่างเป็นข้อตกลงระหว่างเอกชนกับเอกชน แต่ในระบบผู้ป่วยในของไทย เงินที่ถูกแบ่งคือเงินจากกองทุนสาธารณะ ทั้ง สปสช. กรมบัญชีกลาง และกองทุนประกันสังคม เงินก้อนนี้มาจากภาษีและเงินสมทบ ไม่ใช่กำไรของใคร
- งบผู้ป่วยในไม่ใช่บ่อน้ำไม่มีก้นบ่อ อัตราจ่ายต่อ 1 RW ขึ้นอยู่กับกองทุนและปีงบประมาณ ไม่ใช่ราคาคงที่ตลอดกาล ในระบบที่วงเงินรวมถูกกำหนดไว้ล่วงหน้า การที่ทุกโรงพยาบาลเพิ่มยอดเบิกพร้อมกันไม่ได้ทำให้เกิดเงินใหม่ แต่ทำให้มูลค่าต่อ RW ที่ทุกคนได้รับถูกกดลง
- ผู้ขายกลายเป็นผู้มีส่วนได้เสียในเงินกองทุน โดยไม่ได้เป็นผู้ให้บริการทางการแพทย์ ไม่ได้อยู่ในระบบกำกับดูแลของสถานพยาบาล และไม่ได้อยู่ในสายบังคับบัญชาที่หน่วยงานผู้จ่ายเงินตรวจสอบได้โดยตรง
- ความรับผิดไม่ได้ถูกแบ่งตามสัดส่วนเดียวกับรายได้ เมื่อเกิดข้อพิพาทเรื่องรหัส ผู้รับผิดคือโรงพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพที่ลงนามในเวชระเบียน ส่วนแบ่งรายได้แบ่งกันได้ แต่ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพแบ่งกันไม่ได้
ปัญหาจัดซื้อจัดจ้างที่แก้ไม่ได้ด้วยการเขียนสัญญาให้สวยขึ้น
สมมติว่ายอมรับความขัดแย้งทางผลประโยชน์ข้างต้นได้ โมเดลนี้ก็ยังติดขัดในทางปฏิบัติสำหรับหน่วยงานรัฐ ด้วยเหตุผลที่ไม่เกี่ยวกับจริยธรรมเลย แต่เกี่ยวกับกลไกงบประมาณล้วน ๆ พ.ร.บ.การจัดซื้อจัดจ้างและการบริหารพัสดุภาครัฐ พ.ศ. 2560 วางหลักไว้ว่าการจัดซื้อจัดจ้างต้องคุ้มค่า โปร่งใส มีประสิทธิภาพ และ ตรวจสอบได้ โมเดลแบ่งส่วนต่างมีปัญหากับข้อสุดท้ายมากที่สุด
- 1
ตั้งงบประมาณล่วงหน้าไม่ได้
เอกสารขอซื้อขอจ้างต้องระบุวงเงิน แต่ค่าบริการที่เป็นเปอร์เซ็นต์ของรายได้ในอนาคตซึ่งยังไม่เกิดขึ้น ไม่มีตัวเลขให้กรอก ทางออกที่มักถูกใช้คือใส่วงเงินสูงสุดเผื่อไว้ ซึ่งย้อนกลับมาทำลายข้อดีเรื่อง “ไม่ต้องจ่ายล่วงหน้า” ที่เป็นจุดขายตั้งแต่แรก
- 2
ตรวจรับงานไม่ได้
คณะกรรมการตรวจรับต้องตรวจว่าได้รับมอบสิ่งใด ถ้าสิ่งที่ส่งมอบคือ “ส่วนต่างที่เพิ่มขึ้น” คณะกรรมการต้องตรวจสอบตัวเลขที่ไม่ได้อยู่ในความรับผิดชอบของตน และไม่มีเกณฑ์กลางให้เทียบว่าถูกหรือผิด
- 3
ฐานคิดเงินเป็นเหตุการณ์ที่ไม่เคยเกิดขึ้น
การคิดส่วนแบ่งต้องรู้ว่า “ถ้าไม่มีระบบนี้ โรงพยาบาลจะเบิกได้เท่าไร” ซึ่งเป็น counterfactual ที่ไม่มีใครสังเกตได้ ผู้ที่นิยาม baseline คือผู้ที่กำหนดยอดใบแจ้งหนี้ และตามปกติผู้ที่คำนวณ baseline ก็คือผู้ขายเอง นี่คือข้อที่ร้ายแรงที่สุดและถูกมองข้ามบ่อยที่สุด เพราะ baseline ที่ขยับได้เพียงเล็กน้อยหมายถึงใบแจ้งหนี้ที่ขยับได้เป็นหลักล้าน โดยที่ทั้งสองฝ่ายอาจสุจริตใจทั้งคู่
- 4
ขอบเขตข้อมูลถูกขยายโดยอัตโนมัติ
เพื่อออกใบแจ้งหนี้ ผู้ขายต้องเห็นยอดที่เบิกได้จริงและผลการจ่ายรายเคสอย่างต่อเนื่อง ไม่ใช่แค่รหัสที่ใช้ประเมิน นั่นทำให้ข้อมูลสุขภาพซึ่งเป็นข้อมูลอ่อนไหวตามมาตรา 26 ของ พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ไหลออกนอกโรงพยาบาลมากกว่าที่งานประเมินต้องการจริง เพราะโมเดลราคาเป็นตัวบังคับ ไม่ใช่เพราะงานวิเคราะห์ต้องการ
สามวิธีคิดเงินสำหรับซอฟต์แวร์ตัวเดียวกัน
| มิติที่เทียบ | Subscription | Fee per Case | Shared Savings |
|---|---|---|---|
| ฐานคิดค่าบริการ | ค่าบริการคงที่ต่อปี | จำนวนเคสที่ประมวลผล | % ของยอดเบิกที่เพิ่มขึ้น |
| รายได้ผู้ขายเมื่อ AdjRW สูงขึ้น | เท่าเดิม | เท่าเดิม | เพิ่มขึ้นตามสัดส่วน |
| ตั้งงบประมาณล่วงหน้า | ได้ เป็นตัวเลขเดียว | ได้ ถ้ากำหนดเพดานจำนวนเคส | ไม่ได้ |
| การตรวจรับงาน | ตรวจตามระยะเวลาและ SLA | ตรวจตามจำนวนเคสที่ประมวลผล | ต้องพิสูจน์ baseline ที่ไม่เคยเกิดขึ้น |
| สิ่งที่โมเดลให้รางวัล | ความถูกต้องและการต่อสัญญาปีถัดไป | ปริมาณการใช้งานจริง | ตัวเลขที่สูงขึ้นในทุกเคส |
| เมื่อถูกเรียกเงินคืนภายหลัง | ผู้ขายไม่เคยได้ประโยชน์จากยอดนั้น | ผู้ขายไม่เคยได้ประโยชน์จากยอดนั้น | ผู้ขายรับส่วนแบ่งไปแล้ว |
Subscription ไม่ได้ปลอดภัยเพราะผู้ขายใจดีกว่า แต่ปลอดภัยเพราะรายได้ของผู้ขายผูกอยู่กับ การต่อสัญญาปีถัดไป ซึ่งจะเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อโรงพยาบาลยังพอใจ ยังไม่ถูกเรียกเงินคืน และยังไม่ถูกตั้งคำถามจากผู้ตรวจสอบ แรงจูงใจของผู้ขายจึงถูกผูกกับ ความน่าเชื่อถือสะสม ไม่ใช่กับยอดของเคสใดเคสหนึ่ง ส่วน Fee per Case อยู่ตรงกลาง คือผันแปรตามปริมาณงานจริงโดยไม่ผูกกับมูลค่าที่เบิกได้
ข้อโต้แย้งฝั่งตรงข้ามที่ต้องยอมรับอย่างตรงไปตรงมา
การปฏิเสธโมเดลนี้โดยไม่ยอมรับข้อดีของมันเลยเป็นการโต้แย้งที่ไม่ซื่อสัตย์ ความจริงคือ shared savings แก้ปัญหาที่มีอยู่จริงและใหญ่มาก โรงพยาบาลจำนวนไม่น้อยมีเงินบำรุงติดลบและไม่มีทางอนุมัติงบลงทุนก้อนใหม่ให้กับระบบที่ยังไม่เคยพิสูจน์ตัวเองในบริบทของตน
สิ่งที่ Shared Savings แก้ได้จริง
- โรงพยาบาลไม่ต้องหาเงินก้อนล่วงหน้าในปีที่งบตึงที่สุด
- ผู้ขายที่ไม่มั่นใจในผลงานของตัวเองจะไม่กล้าเสนอโมเดลนี้ จึงเป็นการคัดกรองอย่างหนึ่ง
- ถ้าไม่มีส่วนต่างเกิดขึ้นจริง โรงพยาบาลก็ไม่เสียเงิน
- บังคับให้ผู้ขายลงมือทำงานร่วมกับหน้างานจริง ไม่ใช่ส่งของแล้วหายไป
วิธีที่ให้ข้อดีเดียวกันโดยไม่ผูกราคากับยอดเบิก
- Portfolio Review แบบครั้งเดียวจบ วัดส่วนต่างจริงของโรงพยาบาลก่อนตัดสินใจลงทุน
- สัญญานำร่องระยะสั้นพร้อมเกณฑ์ยกเลิกที่เขียนไว้ล่วงหน้า ให้ผลคัดกรองแบบเดียวกัน
- Fee per Case ทำให้ค่าใช้จ่ายผันแปรตามงานจริง โดยไม่ผูกกับมูลค่าที่เบิกได้
- การรับประกันผลตามตัวชี้วัดที่ตกลงกัน เช่น คืนค่าบริการเมื่อไม่ถึงเกณฑ์ ย้ายความเสี่ยงได้โดยไม่สร้างแรงจูงใจให้ดันรหัส
ข้อสรุปของหัวข้อนี้จึงไม่ใช่ว่า shared savings ไม่มีข้อดี แต่คือ ทุกข้อดีของมันมีทางเลือกอื่นที่ให้ผลใกล้เคียงกัน ในขณะที่ข้อเสียของมันไม่มีทางเลือกอื่นมาชดเชยได้ เมื่อชั่งกันแล้ว การยอมเขียนแรงจูงใจที่ผิดลงในสัญญาเพื่อแลกกับกระแสเงินสดในปีแรก เป็นการกู้ยืมจากความน่าเชื่อถือของตัวเอง ซึ่งเป็นสินทรัพย์ก้อนเดียวที่ผู้ขายในตลาดนี้มี
ออกแบบราคาที่อยู่รอดในวันที่มีคนมาตรวจ
- 1
ราคาคงที่ คาดการณ์ได้ ตั้งงบได้
ค่าบริการต้องเป็นตัวเลขที่กรอกลงในเอกสารงบประมาณได้ตั้งแต่ต้นปี และไม่เปลี่ยนแปลงตามผลการเบิก เมื่อราคาไม่ขึ้นกับผลลัพธ์ คำแนะนำของระบบก็ไม่มีมูลค่าทางการเงินต่อผู้ขายอีกต่อไป
- 2
แยกงานวัดผลออกจากงานเรียกเก็บเงิน
การประเมินส่วนต่างของโรงพยาบาลควรเป็นงานที่มีราคาของตัวเอง และต้องรายงาน ทั้งสองทิศทาง คือเคสที่ลงรหัสต่ำกว่าหลักฐาน และเคสที่ลงรหัสสูงเกินหลักฐาน รายงานที่ชี้ขึ้นอย่างเดียวคือรายงานที่ถูกออกแบบมาเพื่อขายของ
- 3
เปิดเผยว่าระบบตัดสินใจอย่างไร
ทุกข้อเสนอต้องมาพร้อมเหตุผล เกณฑ์ เวอร์ชันที่ใช้ และหลักฐานที่ต้องมีในเวชระเบียน ความแม่นยำของเครื่องยนต์ควรพิสูจน์ด้วยการเทียบกับโปรแกรมจัดกลุ่มต้นฉบับแบบเคสต่อเคส เช่น 371,163 เคสที่ตรงกัน 100% ทั้ง DRG, RW และ AdjRW ไม่ใช่พิสูจน์ด้วยจำนวนเงินที่ลูกค้าเบิกเพิ่มได้
- 4
โรงพยาบาลเป็นผู้ตัดสินใจสุดท้ายเสมอ
ระบบเสนอได้ แต่ผู้ที่กดยืนยันต้องเป็นบุคลากรของโรงพยาบาล และทุกการเปลี่ยนแปลงต้องมี audit trail ที่ระบุได้ว่าใครอนุมัติ เมื่อไร ด้วยหลักฐานชิ้นใด ถ้าไม่มีมนุษย์อยู่ในวงจร ผู้ขายก็ไม่ได้ขายเครื่องมือ แต่กำลังรับจ้างลงรหัสแทนโรงพยาบาลโดยไม่ต้องรับผิด
- ค่าบริการเป็นจำนวนที่ระบุได้ล่วงหน้า และไม่ผูกกับส่วนต่างรายได้ที่เบิกเพิ่มได้
- ถ้ายังพิจารณาโมเดลแบ่งส่วนต่าง ต้องระบุนิยาม baseline ไว้ในสัญญาอย่างชัดเจน และผู้คำนวณต้องไม่ใช่ผู้ที่ได้ส่วนแบ่ง
- มีข้อสัญญาเรื่องการคืนส่วนแบ่ง เมื่อยอดที่เคยคิดค่าบริการถูกเรียกเงินคืนภายหลัง
- ระบบต้องรายงานเคสที่ลงรหัสสูงเกินหลักฐานได้ด้วย ไม่ใช่รายงานเฉพาะเคสที่เบิกเพิ่มได้
- ทุกข้อเสนอของระบบระบุหลักฐานที่ต้องมีในเวชระเบียน และมี audit trail ที่ย้อนตรวจได้
- ขอบเขตข้อมูลที่ผู้ขายเข้าถึงจำกัดเท่าที่จำเป็นต่องาน สอดคล้องกับมาตรา 26 พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 และมีทางเลือกติดตั้งภายในโรงพยาบาล
- ความแม่นยำพิสูจน์ด้วยจำนวนเคสอ้างอิงที่เทียบกับโปรแกรมต้นฉบับ ไม่ใช่ด้วยยอดเงินที่ลูกค้ารายอื่นเบิกเพิ่มได้
สรุปสำหรับผู้บริหารและผู้ก่อตั้ง
สำหรับผู้บริหารโรงพยาบาล ข้อเสนอที่ไม่ต้องจ่ายล่วงหน้าไม่ได้แปลว่าไม่มีต้นทุน ต้นทุนของมันคือความเสี่ยงด้านการตรวจสอบที่ถูกเลื่อนออกไปข้างหน้า และมาถึงในรูปของการเรียกเงินคืนในปีที่คุณลืมเรื่องนี้ไปแล้ว สำหรับผู้ก่อตั้ง โมเดลนี้คือการแลกความน่าเชื่อถือระยะยาวกับกระแสเงินสดระยะสั้น ในตลาดที่ผู้ซื้อคือหน่วยงานรัฐและผู้จ่ายเงินคือกองทุนสาธารณะ ความน่าเชื่อถือคือสิ่งเดียวที่ทำให้ยังได้รับเชิญเข้าไปคุยในปีถัดไป
฿170,400
รายได้ผู้ขายจากส่วนต่างเพียง 0.01 AdjRW ต่อเคส (ตัวอย่างเชิงอธิบาย)
0
จำนวนเทอมในสมการที่ลดลงเมื่อรหัสสูงเกินหลักฐาน
371,163
เคสอ้างอิงที่ควรใช้พิสูจน์ความแม่นยำ แทนการพิสูจน์ด้วยส่วนแบ่งรายได้
1
คำถามที่คัดกรองได้ทุกราย: ถ้าแนะนำให้ลดรหัส ผู้ขายเสียรายได้ไหม
คำถามที่พบบ่อย
- โมเดล Shared Savings สำหรับซอฟต์แวร์เบิกจ่ายผิดกฎหมายหรือไม่
- บทความนี้ไม่ได้ให้ความเห็นทางกฎหมาย และไม่มีข้อห้ามที่ระบุชื่อโมเดลนี้ไว้โดยตรง ประเด็นที่ควรพิจารณาคือความเหมาะสมและการตรวจสอบได้มากกว่าความผิดกฎหมาย เพราะเงินที่ถูกแบ่งมาจากกองทุนสาธารณะ การจัดซื้อจัดจ้างของหน่วยงานรัฐต้องระบุวงเงินและตรวจรับได้ และความรับผิดเรื่องความถูกต้องของรหัสยังคงอยู่กับโรงพยาบาลและผู้ประกอบวิชาชีพที่ลงนามในเวชระเบียน ไม่ได้ถูกแบ่งไปตามสัดส่วนรายได้
- ถ้าผู้ขายไม่ได้ส่วนแบ่งจากผลลัพธ์ จะมีแรงจูงใจพัฒนาระบบให้ดีขึ้นได้อย่างไร
- แรงจูงใจอยู่ที่การต่อสัญญาในปีถัดไป ซึ่งเกิดขึ้นก็ต่อเมื่อโรงพยาบาลเห็นผลสะสมจริง ไม่ถูกเรียกเงินคืน และไม่ถูกตั้งคำถามจากผู้ตรวจสอบ โมเดลค่าบริการคงที่จึงผูกรายได้ของผู้ขายไว้กับความน่าเชื่อถือระยะยาว แทนที่จะผูกไว้กับยอดของเคสใดเคสหนึ่ง หากต้องการผูกกับผลลัพธ์จริง ๆ ให้ใช้การรับประกันตามตัวชี้วัดที่ตกลงกันไว้ล่วงหน้า เช่น คืนค่าบริการเมื่อไม่ถึงเกณฑ์ ซึ่งย้ายความเสี่ยงได้โดยไม่ทำให้ผู้ขายได้ประโยชน์จากรหัสที่สูงขึ้น
- โรงพยาบาลที่ไม่มีงบลงทุนล่วงหน้าควรเริ่มอย่างไร
- เริ่มจากการวัดก่อน ด้วย Portfolio Review ซึ่งเป็นการประเมินครั้งเดียวจบ นำเคสผู้ป่วยในย้อนหลังมาจัดกลุ่มใหม่ด้วยเกณฑ์ Thai DRG แล้วเทียบกับค่าที่เบิกไปจริง ผลที่ได้คือส่วนต่างที่วัดได้จริงของโรงพยาบาลเอง ถ้าส่วนต่างที่วัดได้ต่ำกว่าต้นทุนของระบบ คำตอบคือยังไม่ต้องลงทุน จากนั้นจึงเลือกระหว่างสัญญานำร่องระยะสั้นหรือ Fee per Case ซึ่งทำให้ค่าใช้จ่ายผันแปรตามงานจริงโดยไม่ผูกกับยอดที่เบิกได้
- การใช้ซอฟต์แวร์ช่วยจัดลำดับวินิจฉัยให้ได้ AdjRW สูงสุด ถือเป็น upcoding หรือไม่
- ไม่ถือเป็น upcoding หากทุกการเปลี่ยนแปลงสะท้อนหลักฐานที่มีอยู่แล้วในเวชระเบียน เส้นแบ่งอยู่ที่เอกสารรองรับ ไม่ใช่ทิศทางที่ตัวเลขเคลื่อนไป ประเด็นของบทความนี้จึงไม่ใช่เรื่องความสามารถของเครื่องมือ แต่เป็นเรื่องโครงสร้างราคาที่กำหนดว่าเมื่อเกิดกรณีก้ำกึ่ง ผู้ขายมีแรงจูงใจให้แนะนำไปทางใด ระบบที่พร้อมบอกว่าหลักฐานไม่พอและควรลงรหัสให้ต่ำลง คือระบบที่ผู้ขายต้องไม่เสียรายได้จากคำแนะนำนั้น
- ถ้ายังอยากพิจารณาข้อเสนอแบบแบ่งส่วนต่าง ควรตรวจสัญญาอย่างไร
- อย่างน้อยต้องมีสี่ข้อ หนึ่งคือ นิยาม baseline ที่ใช้คำนวณส่วนแบ่งต้องเขียนไว้ชัดเจนและคำนวณโดยผู้ที่ไม่ได้รับส่วนแบ่ง สองคือ ข้อสัญญาให้ผู้ขายคืนส่วนแบ่งเมื่อยอดนั้นถูกเรียกเงินคืนภายหลัง สามคือ เพดานค่าบริการรวมต่อปีเพื่อให้ตั้งงบประมาณและตรวจรับได้ และสี่คือ สิทธิ์ของโรงพยาบาลในการเข้าถึง audit trail ทั้งหมดโดยไม่ต้องร้องขอเป็นครั้ง ๆ ไป ถ้าข้อใดข้อหนึ่งเจรจาไม่ได้ นั่นคือคำตอบในตัวมันเอง
แหล่งอ้างอิงและเอกสารที่เกี่ยวข้อง
- [1]คู่มือการจัดกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Thai DRG) ฉบับที่ 6.3 นิยาม RW, AdjRW และ PCCL - สำนักงานกลางสารสนเทศบริการสุขภาพ (สกส.)
- [2]หลักเกณฑ์การจ่ายชดเชยค่าบริการผู้ป่วยในตามระบบ DRG - สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)
- [3]พ.ร.บ.การจัดซื้อจัดจ้างและการบริหารพัสดุภาครัฐ พ.ศ. 2560 หลักความคุ้มค่า โปร่งใส และตรวจสอบได้ - กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง
- [4]พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 มาตรา 26 ข้อมูลสุขภาพเป็นข้อมูลอ่อนไหว - สำนักงานคณะกรรมการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล
Portfolio Review
อยากรู้ว่าตัวเลขของโรงพยาบาลคุณเป็นเท่าไหร่
เรานำเคส IPD ย้อนหลังของคุณมาจัดกลุ่มใหม่ทั้งหมด แล้วรายงานเป็น Leakage Baseline ที่กระทบยอดกับสิ่งที่เบิกไปจริงได้ - ไม่ใช่ค่าเฉลี่ยอุตสาหกรรม
อ่านต่อ
เส้นแบ่งบางๆ ระหว่าง Upcoding กับ CDI: เพิ่มรายได้อย่างไรโดยไม่เสี่ยงถูกเรียกเงินคืน
ทั้งสองอย่างทำให้ AdjRW สูงขึ้นเหมือนกัน ต่างกันตรงที่อย่างหนึ่งรอดจากการตรวจสอบย้อนหลัง อีกอย่างหนึ่งไม่รอด - และสิ่งที่แยกมันออกจากกันไม่ใช่ตัวเลข แต่คือหลักฐานที่ชี้ได้ในเวชระเบียน
ทำไม AdjRW ที่หายไป 0.05 ต่อเคส ถึงทำให้โรงพยาบาลสูญรายได้หลักล้านต่อปีโดยไม่รู้ตัว
ส่วนต่างเล็กน้อยระดับทศนิยมที่มองไม่เห็นในเคสเดียว เมื่อคูณด้วยจำนวนเคสทั้งปีและอัตราจ่ายต่อ RW กลายเป็นเงินหลักล้าน - และไม่มีบรรทัดไหนในงบการเงินที่จะฟ้องให้คุณรู้
ถอดรหัส Thai DRG กับการจัดสรรงบผู้ป่วยใน: AdjRW, WtLOS และจุด Outlier Trim Point
งบผู้ป่วยในไม่ได้จ่ายตามค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้น แต่จ่ายตามสูตรที่มีขอบเขตชัดเจน บทความนี้กางสูตรจริงตามภาคผนวก H ให้เห็นทุกช่วง ตั้งแต่เคสวันเดียวจนถึงเพดานที่นอนต่อแล้วไม่ได้เงินเพิ่ม