เจาะลึกวิกฤต Coder เวชระเบียนไทย: เมื่อความซับซ้อนของเคสโตเกินขีดจำกัดของมนุษย์

บทสนทนาเรื่องคุณภาพการลงรหัสในโรงพยาบาลไทยมักจบลงที่ข้อสรุปเดียวกัน คือ “ต้องอบรมผู้ลงรหัสเพิ่ม” หรือ “ต้องตรวจทานให้ละเอียดกว่านี้” ข้อสรุปนี้สมเหตุสมผลถ้าต้นเหตุคือความรู้หรือความใส่ใจ แต่ในเคสที่ซับซ้อนที่สุด ซึ่งบังเอิญเป็นเคสที่มีเงินเดิมพันสูงที่สุดด้วย ต้นเหตุไม่ได้อยู่ตรงนั้น

ผู้ป่วยสูงอายุที่นอนโรงพยาบาลด้วยภาวะหัวใจล้มเหลว มีปอดอักเสบร่วม มีความดันโลหิตสูงเดิม มีเบาหวานที่คุมไม่ได้ มีไตเรื้อรัง และซีดจนต้องให้เลือด คือเคสธรรมดาของเวรบ่ายวันหนึ่ง ไม่ใช่เคสหายาก และเคสธรรมดาแบบนี้เองที่จำนวนวิธีจัดวางชุดวินิจฉัยโตจนไม่มีมนุษย์คนใดไล่ดูได้ครบภายในเวลาที่มีต่อเคส

ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ผู้ลงรหัสเลือกผิด แต่อยู่ที่จำนวนตัวเลือกโตเร็วกว่าที่ใครจะไล่ดูได้ทัน

เลขคณิตของเคสเดียว: ทำไมจึงไม่ใช่ปัญหาของความตั้งใจ

การลงรหัสผู้ป่วยในหนึ่งเคสไม่ใช่การหยิบรหัสจากรายการ แต่เป็นการ จัดวางชุดรหัสทั้งชุด ว่ารหัสใดคือโรคหลัก (PDx) และรหัสที่เหลือเรียงต่อกันอย่างไร ถ้าเคสหนึ่งมีวินิจฉัย N รหัส จำนวนวิธีจัดวางที่เป็นไปได้คือ N! ซึ่งเป็นฟังก์ชันที่โตเร็วกว่าที่สัญชาตญาณของคนจะประมาณได้ถูก

แบบฟอร์มข้อมูลผู้ป่วยในที่ใช้ส่งเบิกรองรับโรครองได้สูงสุด 12 รหัสต่อเคส แปลว่าเคสที่ใหญ่ที่สุดเท่าที่ระบบจะรับได้คือ 13 วินิจฉัย ซึ่งมีวิธีจัดวาง 6,227,020,800 แบบ ตัวเลขระดับนี้ไม่ได้แก้ด้วยการอบรมเพิ่มหรือการตั้งใจให้มากขึ้น เพราะไม่มีปริมาณความตั้งใจใดที่ทำให้คนไล่ดูหกพันล้านทางเลือกได้

ทำไมการเลือกโรคหลักถึงเปลี่ยนราคาของทั้งเคส

โรคหลักไม่ใช่แค่บรรทัดแรกของใบสรุป แต่เป็นประตูบานแรกของการจัดกลุ่มทั้งหมด รหัสที่ถูกวางไว้ตำแหน่ง PDx เป็นตัวกำหนดว่าเคสเข้ากลุ่มโรคหลัก (MDC) ใด จากนั้นจึงถูกแยกว่าเป็นสายผ่าตัดหรือไม่ผ่าตัด แล้วจึงลงไปที่ DRG cell สุดท้ายพร้อมค่า RW ของเซลล์นั้น การเลือกรหัสอื่นเป็น PDx จึงไม่ใช่การขยับตัวเลขเล็กน้อย แต่คือการเริ่มต้นเส้นทางใหม่ทั้งเส้น

ลองดูเคสจริงที่รันผ่านเครื่องยนต์ได้เอง: ผู้ป่วยชาย อายุ 72 ปี นอน 6 วัน มีรหัส I50.0 หัวใจล้มเหลว, J18.0 ปอดอักเสบ, N17.9 ไตวายเฉียบพลัน, I10 ความดันโลหิตสูง และ E11.9 เบาหวาน เมื่อเปลี่ยนเฉพาะว่ารหัสใดถูกวางเป็นโรคหลัก โดยรหัสที่เหลือยังอยู่ครบทุกตัว ผลลัพธ์เดินจาก AdjRW 0.6017 (E11.9) ขึ้นไปถึง 3.7381 (I10) - ต่างกัน 6.2 เท่า โดยไม่มีรหัสใดถูกเพิ่มหรือถูกลบเลยแม้แต่ตัวเดียว

PDx        ->  MDC  ->  สายผ่าตัด / ไม่ผ่าตัด  ->  DRG cell
DRG cell   ->  RW  และ  WtLOS
WtLOS      ->  จุดตัด short stay = ceil(WtLOS / 3)
WtLOS      ->  outlier trim point  OT = round(3 x WtLOS)

short stay :  AdjRW = RW0d + LOS x (RW - RW0d) / ceil(WtLOS / 3)
inlier     :  AdjRW = RW
outlier    :  AdjRW = RW + OF x b12 x (LOS - OT)      (ช่วงแรก)

ผลกระทบชั้นที่สองคือสิ่งที่มักถูกมองข้าม การเปลี่ยน DRG cell ไม่ได้เปลี่ยนแค่ RW แต่เปลี่ยน WtLOS ของเซลล์ด้วย และ WtLOS คือตัวกำหนดทั้งจุดตัด short stay และจุด outlier trim point ของเคสนั้น ผลคือเคสที่นอน 4 วันอาจถูกคิดแบบ short stay ในเซลล์หนึ่ง แต่ได้ค่าเต็มแบบ inlier ในอีกเซลล์หนึ่ง การเลือก PDx จึงเปลี่ยนทั้งค่าตั้งต้นและกติกาการปรับตามวันนอนไปพร้อมกัน

โรครองไม่ได้มีแค่ “มี” กับ “ไม่มี”

ความซับซ้อนของผู้ป่วยถูกสรุปเป็นค่า PCCL ซึ่งประมวลจากโรคร่วมและภาวะแทรกซ้อนที่ถูกบันทึกไว้ กลไกนี้ทำงานเป็นขั้นบันได ไม่ใช่ทางลาด โรคร่วมหนึ่งข้อที่ตกหล่นจึงไม่ได้ทำให้ค่าลดลงเล็กน้อยตามสัดส่วน แต่ทำให้เคสทั้งเคสร่วงลงมาทั้งขั้น

มีความเข้าใจผิดหนึ่งที่ควรแก้ให้ตรงกันก่อน คือหลายคนเชื่อว่าลำดับที่พิมพ์โรครองในใบเบิกเป็นตัวกำหนดค่า PCCL โดยตรง ในทางกลไกไม่ใช่ ตัวคำนวณจัดเรียงรายการโรคร่วมตามระดับความรุนแรงของมันเองก่อนคิดค่าเสมอ สิ่งที่กำหนดผลจริงคือ โรคร่วมข้อนั้นถูกบันทึกหรือไม่ และ มันถูกกันออกด้วยกฎ CC exclusion เพราะซ้ำซ้อนกับโรคหลักหรือไม่ แล้วลำดับมีผลตรงไหน คำตอบคือมีผลอยู่จำนวนจำกัดและระบุตำแหน่งได้ ทุกตำแหน่งมีโครงสร้างเดียวกันคือลูปที่ “เจอตัวแรกที่เข้าเงื่อนไขแล้วหยุด”

• การสลับโรคหลักในกลุ่มสูติกรรม เมื่อโรคหลักเป็นรหัสกลุ่ม O99.x หรือ O98.x เกณฑ์จะสลับไปใช้โรครองที่เข้าเงื่อนไขตัวแรกที่พบ ลำดับที่โรครองเรียงมาจึงเปลี่ยนคำตอบได้
• การจัดคลาสของโรครองภายใน MDC 14 เป็นลูปที่หยุดที่คลาสแรกที่ตรงเงื่อนไข ไม่ใช่การเลือกคลาสที่ให้ค่าสูงสุด
• การย้าย MDC ตามหัตถการ ระบบไล่ดูหัตถการตามลำดับที่ส่งมา และใช้ตัวแรกที่พาเคสย้ายไป MDC ของหัตถการได้

โครงสร้างแบบนี้คือเหตุผลที่ปัญหาซึ่งดูเหมือน factorial ยุบลงได้โดยไม่เสียคำตอบ ถ้าจุดตัดสินคือ “ตัวแรกที่เข้าเงื่อนไข” การทดลองที่จำเป็นก็มีเพียง k แบบ คือยกแต่ละตัวที่เข้าเงื่อนไขขึ้นมาไว้หน้าสุดทีละตัว ไม่ใช่ k! แบบ

มองแบบไร้เดียงสา       :  N!         (15 รหัส = 1,307,674,368,000 ชุด)
เลือกโรคหลัก           :  N ชุด      (แต่ละชุดคงลำดับเดิมที่ผู้ลงรหัสส่งมา)
จุดที่ลำดับมีผลจริง    :  k ชุด/จุด  (first-match collapse: k! -> k)

เพดานที่ประเมินจริง    :  <= 256 ชุดต่อเคส

Co-pilot ไม่ใช่ autopilot: เครื่องหาความเป็นไปได้ คนตัดสินหลักฐาน

เมื่อจำนวนความเป็นไปได้ถูกลดจากหลักพันล้านเหลือหลักร้อย งานที่เคยเป็นไปไม่ได้ก็กลายเป็นงานที่ตรวจทานได้จริงในเวลาที่มี แต่การลดจำนวนตัวเลือกไม่ได้แปลว่าเครื่องตัดสินแทนคนได้ สองอย่างนี้เป็นคนละเรื่องกัน และการสับสนระหว่างสองเรื่องนี้คือที่มาของความเสี่ยงเกือบทั้งหมดที่ตามมา

1. 1

   เครื่องเสนอ ไม่ใช่เครื่องตัดสิน

   ระบบไล่ชุดที่เป็นไปได้ตามกฎ แล้วจัดอันดับพร้อมระบุให้ชัดว่าชุดที่ให้ค่าสูงกว่า ต่างจากชุดที่ผู้ลงรหัสทำไว้ตรงจุดใดบ้าง ถ้าอธิบายจุดต่างไม่ได้ ก็ไม่ควรเสนอ

2. 2

   ทุกข้อเสนอมาพร้อมเงื่อนไขหลักฐาน

   ข้อเสนอที่ใช้งานได้ต้องบอกว่า ถ้าจะวางรหัสนี้เป็นโรคหลักหรือจะเพิ่มโรคร่วมข้อนี้ ต้องมีอะไรอยู่ในเวชระเบียน เช่น บันทึกแพทย์ ผล lab หรือรายงานการตรวจที่ยืนยัน

3. 3

   ผู้ลงรหัสตรวจกับเอกสารจริง

   ขั้นนี้ห้ามข้ามและห้ามทำแบบกลุ่ม ผู้ลงรหัสเปิดเวชระเบียนแล้วตอบคำถามเดียวคือหลักฐานมีหรือไม่มี ถ้าไม่มี ข้อเสนอนั้นตกไปทันทีโดยไม่ต้องดูว่าค่ามันสูงแค่ไหน

4. 4

   query แพทย์เมื่อบันทึกไม่พอ

   เมื่อบันทึกกำกวมจนตัดสินไม่ได้ ทางออกคือถามแพทย์ด้วยคำถามที่เป็นกลาง ไม่ใช่การเดาแทน และไม่ใช่การเลือกคำตอบที่ให้ค่าสูงกว่าโดยอัตโนมัติ

5. 5

   บันทึก audit trail ทุกการเปลี่ยนแปลง

   ใครเปลี่ยน เปลี่ยนจากอะไรเป็นอะไร ด้วยหลักฐานชิ้นใด และเมื่อไร ถ้ามีการตรวจสอบย้อนหลังในอีกสองปี เอกสารชุดนี้คือสิ่งเดียวที่ตอบแทนโรงพยาบาลได้

สิ่งที่หัวหน้างานเวชระเบียนควรกำหนดเป็นเงื่อนไข

• ✓ทุกข้อเสนอต้องระบุจุดต่างจากชุดเดิมได้เป็นรายรหัส ไม่ใช่บอกแค่ว่าค่าใหม่สูงกว่า
• ✓ทุกข้อเสนอต้องระบุเงื่อนไขหลักฐานที่ต้องมีในเวชระเบียนก่อนจะยอมรับได้
• ✓ผู้ลงรหัสต้องปฏิเสธข้อเสนอได้โดยไม่ต้องขออนุมัติใคร และการปฏิเสธต้องถูกบันทึกไว้เท่ากับการยอมรับ
• ✓ผลการจัดกลุ่มต้องตรงกับโปรแกรม Thai DRG ต้นฉบับ และต้องขอดูตัวเลขว่าตรวจสอบจากกี่เคส
• ✓ทุกชุดที่ระบบประเมินต้องมีรหัสครบตามที่ส่งเข้าไป ไม่มีการตัดวินิจฉัยทิ้งเพื่อให้ได้ค่าที่สูงกว่า
• ✓ข้อมูลที่ใช้ทบทวนย้อนหลังต้องไม่มีข้อมูลระบุตัวผู้ป่วย และต้องระบุฐานทางกฎหมายตาม พ.ร.บ.คุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคล พ.ศ. 2562 ให้ชัดเจนก่อนเริ่ม

สรุป: เปลี่ยนงานที่เป็นไปไม่ได้ ให้เป็นงานที่ตรวจทานได้

ถ้ามองว่าการลงรหัสที่ไม่ได้ค่าสูงสุดตามเกณฑ์คือความบกพร่องของผู้ลงรหัส ทางแก้ที่ตามมาจะเป็นการอบรมเพิ่ม การตั้ง KPI และการตรวจซ้ำ ซึ่งทั้งหมดเพิ่มภาระให้คนที่ภาระเต็มอยู่แล้ว โดยไม่แตะต้นเหตุเลยแม้แต่น้อย เพราะต้นเหตุคือจำนวนความเป็นไปได้ที่โตแบบ factorial ในขณะที่เวลาต่อเคสคงที่ การแบ่งงานที่ตรงกับความจริงคือ ให้เครื่องรับงานที่เป็นการนับและการคำนวณซ้ำ ๆ ซึ่งเครื่องทำได้ครบและทำได้เท่ากันทุกครั้ง แล้วคืนเวลาของผู้ลงรหัสไปให้งานที่ต้องใช้วิจารณญาณ คือการอ่านเวชระเบียน การตัดสินว่าหลักฐานพอหรือไม่ และการถามแพทย์เมื่อจำเป็น นั่นคือความหมายเดียวของคำว่า co-pilot ที่ใช้ได้จริงในงานเวชระเบียน

เครื่องมือที่ดีไม่ได้ทำให้ผู้ลงรหัสตัดสินใจน้อยลง แต่ทำให้ทุกการตัดสินใจเกิดขึ้นบนข้อมูลที่ครบกว่าเดิม